[KJtimes=김지아 기자] 수술을 하고 하루 입원해도 보험금을 받을수 있을까. 이같은 의문에 '사례'가 될수 있는 판례가 생겨 주목받고 있다.
롯데손해보험(이하 롯데손보)이 백내장 수술로 하루 입원한 뒤 보험금을 타간 환자 20명을 상대로 손해배상 청구 소송을 제기했다가, 법원이 "1명만 손해배상 책임이 있다"고 판단한 것.
언론보도와 법조계에 따르면, 롯데손보는 하루짜리 입원은 입원 치료가 아니라고 주장했지만 법원은 입원 치료가 아니라고 단정할 수 없다는 입장을 전했다.
2일 서울고법 민사합의9부(부장판사 성지용 백숙종 유동균)는 지난 3월 28일 롯데손보가 보험계약자 20명을 상대로 제기한 손해배상 등 청구소송에서 항소를 기각하고, 원고 일부 승소로 판결한 원심 판단을 유지했다.
1심에서 법원은 1명의 보험계약자에 한해 롯데손보에 780만원을 지급하라고 판단하고, 나머지 청구를 모두 기각했다. 법원이 손해배상 책임을 인정한 1명은 통원 치료를 받았음에도 입원 치료를 받은 것으로 꾸며 보험금을 타낸 사실을 자백했다.
롯데손보는 20명에게 지급한 약 2억4000만원의 보험료를 소송을 통해 돌려받고자 했으나 어려운 상황이 됐다.
하지만 다른 보험 계약자들은 롯데손보의 실손보험 상품에 가입한 뒤 2018년부터 2020년 서울 강남구에 있는 한 안과에서 백내장 수술을 받고 1일간 입원 수술을 했다는 내용의 진단서와 진료비 영수증, 진료소견서 등을 제출했다. 이들은 각각 100만~850만원에 해당하는 입원의료비·입원일당에 해당하는 보험금을 받았다.
업계에서는 "당시 백내장 보험금 청구 사례가 많아지자 손보사들은 일부 안과 병의원에서 과잉 진료한 탓에 백내장 수술이 급증했다고 판단하고 보험금 지급 기준을 강화했다"고 전했다.
이런 분위기를 토대로 롯데손보는 "백내장 수술이 통원 치료인데도 '입원 치료'를 받았다고 속이고 보험금을 청구했다"며 2020년 10월 소송을 제기했다. 롯데손보 측은 "실제 치료를 받은 시간은 1~2시간에 불과하고, 통원 치료를 할 수 있는데도 입원한 것이며 백내장 수술이 '입원 치료'에 해당하는지 판단해달라"고 했다.
이에 대해 지난 2023년 5월 1심에서 법원은 롯데손해보험 주장을 받아들이지 않았다. 보험약관에 입원실 최소 체류 시간이나 체류 시간에 어떤 치료를 받아야 하는지 등 입원 여부를 판단할 수 있는 구체적 기준을 명시하지 않았다는 이유에서다.
재판부는 "입원 치료가 아니라고 배제하는 것도 타당하지 않다"며 "롯데손보는 수술받은 개개인이 실제 입원 치료를 받을 필요가 없었다는 점을 개별적, 구체적으로 주장하고 증명해야 한다"고 밝혔다.
롯데손보는 즉각 항소했으나 결과는 같았다.
항소심 재판부는 판결문에서 "수술 전 준비시간을 제외하고 수술 시작부터 퇴원까지 소요된 시간을 기준으로 입원 치료인지 여부를 판단할 수는 없다"며 "롯데손보는 보험약관을 직접 작성한 계약 당사자며 '입원'의 의미를 잘 알고 있었을 것으로 보이고 보험금 지급 과정에서 '입원'에 해당하는지 심사해 보험금을 지급했던 것으로 판단된다"고 덧붙였다.
