[KJtimes=김은경 기자] 6일부터 새로운 구조의 '5세대 실손의료보험'이 본격 출시되면서 국내 의료·보험 시장 전반에 구조적 변화가 예상, 관심이 집중된다. 특히 그동안 실손보험이 비급여 의료 과잉 이용을 유발하고 보험료 상승을 부추겼다는 지적이 있어왔기에 정부의 이번 보장 체계 전면 개편에 이목이 쏠리는 상황이다. '필수 보장 강화'와 '보험료 인하'라는 두 축을 동시에 추진하는 정부의 행보가 기대되는 대목이다.

금융당국에 따르면, 이번 개편은 약 4000만 명이 가입한 실손보험의 구조적 문제를 해소하기 위한 조치다. 기존 실손보험은 본인부담 의료비의 70~100%까지 폭넓게 보장하는 구조로 인해 불필요한 진료 수요까지 자극해 왔다는 비판을 받아왔다. (사진

이에 새롭게 도입되는 5세대 상품은 비급여 보장을 '중증'과 '비중증'으로 구분하고, 자기부담률과 보장 한도를 차등 적용하는 방식으로 설계됐다.

◆비급여 구조 개편…"필요한 치료만 보장"

핵심 변화는 비급여 의료비 구조의 전면 개편이다. 암·심장질환 등 중증 질환에 해당하는 비급여 치료는 기존 수준(보장한도 5000만원, 자기부담률 30%)을 유지하면서도, 연간 자기부담금 상한을 도입해 실질적 보호를 강화했다.

반면 비중증 비급여 항목은 보장한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 자기부담률을 50%까지 상향했다. 특히 과잉 진료 우려가 높은 일부 비급여 치료는 아예 보장 대상에서 제외됐다.

이를 두고 보험업계 관계자는 "비급여 이용이 많을수록 보험료가 오르는 구조를 명확히 해 과잉 의료를 줄이겠다는 의도가 반영됐다"며 "시장 전반의 진료 패턴에도 영향을 줄 가능성이 크다"고 평가했다.

급여 항목에서도 변화가 있다. 입원 치료는 기존처럼 20% 자기부담률을 유지하지만, 외래 진료는 건강보험 본인부담률과 연동해 의료기관별·진료별 차이를 반영한다. 여기에 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비가 새롭게 포함되면서 사회적 필요성이 높은 분야의 보장이 확대됐다.

◆보험료 최대 절반 인하…시장 판도 변화 예고

보험료 인하 효과도 이번 개편의 핵심이다. 금융당국은 5세대 실손보험이 기존 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비로는 최소 50% 이상 저렴할 것으로 전망하고 있다. 특히 급여 중심 구조만 선택할 경우 보험료는 절반 수준까지 낮아질 수 있다.

이와 함께 기존 가입자를 위한 전환 장치도 마련됐다. 기존 1·2세대 가입자는 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 낮출 수 있는 '선택형 할인 특약'을 활용하거나, 5세대 상품으로 전환 시 일정 기간 보험료를 할인받을 수 있다.

전문가들은 이번 개편이 단순한 보험상품 변경을 넘어 의료시장 전반의 가격·수요 구조에도 영향을 줄 것으로 보고 있다. 대학에서 보건경제학을 가르치는 한 교수는 "환자가 비용을 더 인식하게 되면 의료기관 간 경쟁이 '가격 대비 가치' 중심으로 재편될 가능성이 있다"며 "비급여 시장 정상화에도 일정 부분 기여할 것"이라고 분석했다.

다만 일각에서는 보장 축소로 인한 소비자 불만 가능성도 제기되고 있다. 특히 비중증 비급여 이용이 많은 가입자의 경우 체감 보장 수준이 낮아질 수 있다는 것. 

현재 금융당국은 향후 손해율, 의료 이용 패턴 등을 지속적으로 모니터링하면서 제도를 보완해 나갈 방침이다. 또한 불완전판매와 끼워팔기 등 영업 관행에 대한 점검도 강화해 소비자 보호를 병행한다는 계획이다.